Partientenverfügung
Eine Patientenverfügung ist eine schriftliche Vorausverfügung einer Person für den Fall, dass sie ihren Willen nicht mehr (wirksam) erklären kann. Sie bezieht sich auf medizinische Maßnahmen wie ärztliche Heileingriffe und steht meist im Zusammenhang mit der Verweigerung lebensverlängernder Maßnahmen. Was genau unter einer Patientenverfügung zu verstehen ist, richtet sich nach der jeweiligen (nationalen) Rechtsordnung.
Nach der geltenden Rechtslage muss die Patientenverfügung in Schriftform verfasst sein. Mündlich erklärte Patientenverfügungen sind nicht automatisch ungültig. Nach § 1901b Abs. 2 BGB „soll nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen des Betreuten Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden, sofern dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist.“ Kann der Verfasser der Patientenverfügung keine nachvollziehbare Unterschrift mehr leisten, muss ein Notar das Handzeichen beglaubigen (§ 126 BGB). Wer gar nicht schreiben kann, ist auf eine notarielle Beurkundung angewiesen (§ 129 BGB, § 25 Beurkundungsgesetz).
Wenn jemand eine Patientenverfügung erstellt, muss er nach deutschem Recht sowohl einwilligungsfähig als auch volljährig sein.
Die Fähigkeit, eine Einwilligung (insbesondere zu einem ärztlichen Heileingriff) zu erteilen, misst sich an der jeweiligen Einsichts- und Steuerungsfähigkeit der Person.
Für die Einwilligungsfähigkeit ist der Maßstab in zweifacher Hinsicht konkret: Erstens ist darauf abzustellen, wie hoch die intellektuellen Fähigkeiten der jeweiligen Person sind (nicht nur die durchschnittlichen Fähigkeiten einer Person dieses Alters oder Zustandes). Zweitens kommt es darauf an, wie schwierig zu erfassen die jeweilige Situation ist, also insbesondere, wie komplex und möglicherweise folgenreich der konkrete Eingriff (etwa eine Operation) ist, um den es sich handelt.
Patientenverfügungen müssen die noch nicht eingetretenen medizinischen Situationen und ihre gewünschten Konsequenzen hinreichend konkret bezeichnen. Wendungen etwa wie „Wenn keine Aussicht auf Besserung im Sinne eines für mich erträglichen und umweltbezogenen Lebens besteht, möchte ich keine lebensverlängernden Maßnahmen …" sind deshalb, wenn auch nicht unbeachtlich, so doch in ihrer Bindungswirkung zweifelhaft. Zumindest müsste ausgeführt werden, was der/die Verfügende unter einem erträglichen und umweltbezogenen Leben versteht.
„Eine Patientenverfügung kann jederzeit formlos widerrufen werden."– § 1901a Abs. 1 Satz 3 BGB)
Im Gegensatz zur Verfügung selbst ist nach deutschem Recht für den Widerruf keine Schriftform nötig. Der Widerruf kann also auch mündlich oder ohne Worte durch entsprechendes Verhalten erfolgen. Es muss nur klar erkennbar werden, dass sich der Wunsch des Patienten geändert hat.
Die Patientenverfügung ist von einer Vorsorgevollmacht oder einer Betreuungsverfügung zu unterscheiden.
In der Patientenverfügung bestimmt der (spätere) Patient, welche Handlungen durchgeführt oder unterlassen werden sollen. Die Patientenverfügung regelt dagegen nicht, welche Personen die sich daraus ergebenden Entscheidungen treffen dürfen bzw. dafür sorgen sollen, dass der Patientenwille in die Tat umgesetzt wird. Die Auswahl dieser Personen kann in einer Vorsorgevollmacht oder einer Betreuungsverfügung vorgenommen oder zumindest beeinflusst werden.
Mit einer Vorsorgevollmacht wird ein Bevollmächtigter ermächtigt, den (späteren) Patienten (Vollmachtgeber) in bestimmten Angelegenheiten zu vertreten. Dies muss sich nicht auf die Handlungen beschränken, die in einer Patientenverfügung benannt werden können. Der durch die Vorsorgevollmacht Bevollmächtigte ist kein gesetzlicher Betreuer. Die Bevollmächtigung kann die Bestellung eines Betreuers überflüssig machen.
Für den Fall, dass eine Betreuung (dennoch) notwendig werden sollte, kann man in einer Betreuungsverfügung eine Person vorschlagen, die zum Betreuer bestellt werden soll und/oder Personen nennen, die nicht Betreuer werden sollen. Das Betreuungsgericht hat diesem Vorschlag zu entsprechen, wenn es dem Wohl des Patienten nicht zuwiderläuft.
Für die vom Betreuer oder vom Bevollmächtigten zu treffenden Entscheidungen im medizinischen Bereich ist die Patientenverfügung maßgeblich. Der Wortlaut der Absätze 1 bis 3 des § 1901a BGB ist darauf bezogen, dass ein Betreuer für den Patienten verantwortlich sei. Im Absatz 5 wird jedoch klargestellt, dass diese Normen auch sinngemäß gelten, wenn ein Bevollmächtigter aufgrund einer Vorsorgevollmacht zuständig ist:
"Die Absätze 1 bis 3 gelten für Bevollmächtigte entsprechend."
– § 1901a Abs. 5 BGB)
Die Frage der Verbindlichkeit einer Patientenverfügung stellt sich dann, wenn der Patient nicht einwilligungsfähig ist, denn jede medizinische Behandlung bedarf der Einwilligung des Patienten. Kann der Patient nicht selbst einwilligen oder seinen Willen nicht selbst äußern, wird der Patient durch einen Betreuer oder einen Bevollmächtigten vertreten.
Seit 2009 (siehe unten) ist die Patientenverfügung und insbesondere die Verbindlichkeit der Patientenverfügung nach deutschem Recht gesetzlich geregelt.
Für den Betreuer oder den Bevollmächtigten ist die Patientenverfügung nach § 1901a Abs. 1 Satz 2 BGB unmittelbar verbindlich. Die Verbindlichkeit gilt unabhängig von der Art oder dem Stadium der Erkrankung des Betreuten. Betreuer oder Bevollmächtigter müssen dem in der Patientenverfügung geäußerten Willen Ausdruck und Geltung verschaffen, wenn die Festlegungen in der Patientenverfügung auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen. Ob dies der Fall ist, haben sie zu prüfen. Deshalb ist es wichtig, eine Patientenverfügung mit einer Vorsorgevollmacht zu kombinieren. Ein in einer Patientenverfügung zum Ausdruck kommender Wille ist bindend, wenn
- die Urteilsfähigkeit beim Erstellen der Patientenverfügung nicht anzweifelbar ist.
- der Verfasser Festlegungen gerade für diejenige Lebens- und Behandlungssituation getroffen hat, die nun zu entscheiden ist,
- der Wille nicht auf ein Verhalten gerichtet ist, das einem gesetzlichen Verbot unterliegt,
- der Wille in der Behandlungssituation noch aktuell ist und
- keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Patientenverfügung durch äußeren Druck oder aufgrund eines Irrtums zustande gekommen ist.
An den in der Patientenverfügung geäußerten Willen ist unter den genannten Voraussetzungen auch das Betreuungsgericht gebunden, wenn es nach § 1904 BGB dazu berufen ist, die Einwilligung, die Nichteinwilligung oder den Widerruf der Einwilligung des Betreuers bezüglich einer lebensgefährdenden oder dem Unterlassen einer lebenserhaltenden bzw. -verlängernden Maßnahme zu genehmigen. Die betreuungsgerichtliche Genehmigung erübrigt sich, falls zwischen Betreuer und behandelndem Arzt Einvernehmen darüber besteht, dass ein Eingriff oder dessen Unterlassung oder dessen Abbruch dem Willen des Betreuten entspricht (§ 1904 Abs. 4 BGB).
Der Patientenwille ist nach § 630d BGB auch für den Arzt maßgeblich. Liegt eine Patientenverfügung vor, hat der behandelnde Arzt zunächst zu prüfen, welche ärztlichen Maßnahmen in Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten angezeigt sind. Sodann haben er und der Betreuer oder der Bevollmächtigte diese Maßnahmen unter Berücksichtigung des Patientenwillens zu erörtern.
Der Betreuer bzw. Bevollmächtigte allein hat auf der Grundlage dieses Gespräches zu entscheiden, ob mit diesen mit dem Arzt besprochenen Maßnahmen dem in der Patientenverfügung geäußerten Willen Geltung verschafft würde oder ob ein entgegenstehender Patientenwille eindeutig und sicher festgestellt werden kann. (§ 1901b Abs. 1 BGB). Dabei soll nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen des Betreuten Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden, sofern dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist (§ 1901b Abs. 2 BGB). Ein Mitentscheidungsrecht haben sie indessen nicht.
Die früher geltende Reichweitenbegrenzung, der zufolge dem Willen eines Patienten, auf lebenserhaltende Maßnahmen zu verzichten, nur gefolgt werden durfte, wenn der Tod nahe bevorsteht, ist entfallen. Auch die medizinethisch besonders umstrittenen Konstellationen des sogenannten Wachkomas und der Demenzerkrankung, mit denen oftmals kein nahe bevorstehendes Lebensende verbunden ist, schränken die Geltung der Patientenverfügung nicht mehr ein. Damit ist rechtlich anerkannt, dass es auch außerhalb eines unmittelbar bevorstehenden Todes von der Gesellschaft anzuerkennende Gründe und Motive gibt, vom Leben zu lassen, und dass auf ein mögliches Weiterleben verzichtet werden kann, ohne dass jemand gegen seinen Willen von Dritten daran gehindert werden darf.
Ist eine lebenserhaltende Behandlung aus ärztlicher Sicht indiziert, entscheidet – wie bei jeder anderen Behandlung – der Patient mit seiner Einwilligung oder Nichteinwilligung darüber, ob die Behandlung vorgenommen werden darf. Die Missachtung des Patientenwillens kann als Körperverletzung strafbar sein. Ein Beispiel wäre Anlegen eines künstlichen Magenzugangs in Form einer PEG gegen den tatsächlichen oder mutmaßlichen Willen. Je nach Verschulden kommt statt vorsätzlicher auch fahrlässige Körperverletzung in Frage.
Liegt keine oder keine wirksame Patientenverfügung vor, wenn der Patient seinen Willen nicht äußern kann, so heißt dies jedoch nicht, dass dann der Wille des Patienten außer Acht bleiben dürfte.e die Befolgung des Patientenwillen jedoch eine Tötung auf Verlangen (§ 216 StGB) darstellen, soll ein entsprechender Wille nach der Gesetzesbegründung unbeachtlich bleiben.
Bei einem Notfall kann meist nicht rechtzeitig geklärt werden, ob eine rechtlich wirksame Patientenverfügung vorliegt, bzw. ob die in einer Patientenverfügung getroffenen Festlegungen für die aktuelle Situation maßgeblich sind. In der gebotenen Eile einer Notfallsituation wird sich zudem nur schwer feststellen lassen, ob eine vorliegende Verfügung gültig ist und den zuletzt geäußerten Willen des Patienten richtig wiedergibt. Deswegen werden Wiederbelebungsmaßnahmen häufig auch dann durchgeführt, wenn der Betroffene dem widersprochen hatte. Hat der Patient wiederbelebenden Maßnahmen widersprochen, ist darauf zu achten, ob er dies nur für den Fall seines Siechtums verboten hat oder ob er auch Einwände gegen notärztliche Maßnahmen bei einem Unfall oder plötzlichen Anfall erhoben hat. Sind entgegen dem in der Patientenverfügung erklärten Willen lebenserhaltende Notmaßnahmen getroffen worden, sind sie auf Wunsch des wieder entscheidungsfähigen Patienten oder im Falle seiner fortdauernden Entscheidungsunfähigkeit auf Betreiben des Betreuers abzubrechen oder einzustellen. Einer Genehmigung des Betreuungsgerichts bedarf es nicht, „wenn zwischen Betreuer und behandelndem Arzt Einvernehmen darüber besteht, dass die Erteilung, die Nichterteilung oder der Widerruf der Einwilligung dem nach § 1901a festgestellten Willen des Betreuten entspricht.“ (§ 1904 Abs. 4 BGB)
Gemäß § 1901a Abs. 1 BGB hat der rechtliche Betreuer oder der Bevollmächtigte zu überprüfen, ob die Patientenverfügung auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutrifft. Wenn dies der Fall ist, hat er der Patientenverfügung Geltung zu verschaffen. Die Patientenverfügung bedarf daher immer einer vom Bundesgerichtshof so bezeichneten Umsetzung durch einen vom Amtsgericht zu bestimmenden rechtlichen Betreuer oder durch einen Bevollmächtigten. Allein der Arzt ohne Mitwirkung eines Patientenvertreters kann nach der gesetzlichen Regelung keine Behandlungsentscheidungen aufgrund der Patientenverfügung treffen. Ist dem Bevollmächtigten oder rechtlichen Betreuer die Patientenverfügung ausgehändigt worden oder deren Verwahrungsort bekannt, ist eine zentrale Hinterlegung der Patientenverfügung entbehrlich. Eine im Rahmen einer Vorsorgevollmacht errichtete Patientenverfügung kann zusammen mit der Vollmacht beim Zentralen Vorsorgeregister der Bundesnotarkammer gegen eine Gebühr registriert werden. Deren Datenbank wird aufgrund § 1896 Abs. 2 Satz 2 BGB von den Betreuungsrichtern abgefragt, bevor ein rechtlicher Betreuer bestellt wird. Eine solche Registrierung kann gegebenenfalls ein Betreuungsverfahren oder eine Entscheidung auf der Grundlage des mutmaßlichen Willens vermeiden.
Bei privaten Organisationen, die teilweise die Verwahrung von Patientenverfügungen gegen Entgelt anbieten, werden durch die Gerichte oder Krankenhäuser Auskünfte über Patientenverfügungen regelmäßig nicht eingeholt. Dafür erhält der Verfügende eine Hinweiskarte zum Mitführen, die über die getroffene Vorsorge informiert und die Kontaktdaten der Bevollmächtigten enthalten sollte. Zudem gibt es Internet-Anbieter, bei denen Dokumente (Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Bestattungsanweisung usw.) digital hinterlegt und mit einem Hinweis auf Vertrauenspersonen und den Aufbewahrungsort des Papier-Originals versehen werden können.